[ Pobierz całość w formacie PDF ]
a) Czy w okresie od 1 stycznia 1980 r. do 31 grudnia 1996 r. przebywał/a Pan/i łącznie
przez okres 6 miesięcy lub dłu\ej w Wielkiej Brytanii, Francji, Irlandii lub Portugalii?
16. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/i za granicą kraju?
17.
Czy chorował/a Pan/Pani na: malarię , inne choroby tropikalne , lub przyjmował/a leki
przeciw malaryczne? Je\eli tak, to jakie?..................................................................................
18. Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał/a Pan/Pani na terenach, gdzie stwierdzono przypadki
przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi?
19.
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywano u Pana/i tatua\ , akupunkturę , depilację
kosmetyczną , przekłucie uszu lub innych części ciała ? Je\eli tak, kiedy?..........................
20. a) Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani \ółtaczkę? Je\eli tak, kiedy?...............................
b) Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddawania krwi miał/a Pan/i
przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub instrumentami zanieczyszczonymi krwią ludzką?
Je\eli tak, kiedy?.................................................................................................................
21. Czy Pana/i partner \yciowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy chorował na
\ółtaczkę?
22. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaznie chorym?
23. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w areszcie lub w więzieniu?
24. Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi?
25. Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę lub ma niebezpieczne hobby?
TAK NIE
Tylko dla kobiet
26. Czy jest Pani obecnie w cią\y lub była Pani w cią\y w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od
czasu ostatniej donacji krwi? Je\eli tak, proszę podać datę porodu.........................................
27. Czy Pani miesiączkuje? Je\eli tak, to kiedy ostatnio? ...............................................................
28. Czy w latach 1965 -1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności?
Wyra\am zgodę na zabieg:
- pobrania osocza metodą plazmaferezy automatycznej
- pobrania osocza metodą plazmaferezy manualnej
- pobrania krwinek płytkowych metodą tromboaferezy automatycznej
- pobrania krwinek białych metodą leukoaferezy automatycznej
- pobrania krwi pełnej
- ......................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, \e zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz
o tym, \e w ka\dej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie
przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia.
Oświadczam, \e w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wy\ej informacje o przebytych
chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Rozumiem, \e mają one na celu ochronę
mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uwa\am, \e moja krew nadaje się
do celów leczniczych.
W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych,
zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi
( 071 766 04 27, 071 766 04 26 ).
W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego
zgłoszenia się do Wojskowego Centrum Krwiodawstwa. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, \e je\eli
pomimo trzykrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, Wojskowe Centrum
Krwiodawstwa nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.
Data.............................. Podpis krwiodawcy.......................................................
kwalifikuje się do oddania krwi nie kwalifikuje się do oddania krwi
Data............................................ Podpis Lekarza.............................................................
Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), która nastąpiła w ciągu trzech
miesięcy od oddania krwi, zawiadomić o tej zmianie Wojskowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa
w Warszawie: 00-671 Warszawa ul. Koszykowa 78; telefon: (022) 6816 673/ (022)6816 716
Informujemy, \e podane w ankiecie dane osobowe zostaną umieszczone w zbiorze danych osobowych,
którego administratorem jest Wojskowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Warszawie.
Na podstawie Art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883) przysługuje
Panu/Pani prawo do uzyskania informacji dotyczących zbioru danych osobowych oraz kontroli w zakresie
przetwarzania danych osobowych.
Potwierdzam, \e zapoznałem/am się z powy\szą informacją
Data.............................. Podpis krwiodawcy.............................................................................
Data.............................. Podpis osoby sprawdzającej..............................................................
[ Pobierz całość w formacie PDF ]